2020 Научное заявление AHA по лечению фульминантного миокардита

Американская кардиологическая ассоциация (AHA) выпустила новое научное заявление по распознаванию и первичному лечению фульминантного миокардита (ФМ), где уделено особое внимание своевременной диагностике и лечению этого редкого, но потенциально смертельного состояния.

Фульминантный миокардит — серьезное, быстро прогрессирующее воспаление сердца, часто вызываемое вирусной инфекцией, развивающееся внезапно и связанное с высоким риском смерти от кардиогенного шока, нарушений ритма и полиорганной недостаточности.

«Это первое заявление такого рода о лечении молниеносного миокардита», — сообщил Лесли Купер, доктор медицины. «Основной смысл нашего научного заявления заключается в том, чтобы врачи неотложной помощи и врачи стационаров на раннем этапе распознавали кардиогенный шок и направляли пациентов к специалистам в центры, которые способны оказать поддержку пациентам посредством механической поддержки или трансплантации», — сказал он. Научная позиция AHA была опубликована 6 января 2020 в онлайн-журнале Circulation.

Полностью излечимо

Авторы определяют фульминантный миокардит как «внезапное и тяжелое воспаление миокарда, приводящее к некрозу кардиомиоцитов, отеку и кардиогенному шоку».

«Миокардит является одной из причин острого или внезапного кардиогенного шока, другими причинами являются ишемическая болезнь или структурные нарушения, такие как острый разрыв митрального клапана или сердечный приступ, но они, как правило, затрагивают пожилых людей», — сказал Купер.

«ФМ чаще поражает молодое население, средний возраст которого составляет около 40 лет, и вызывается вирусом, и хотя ФМ является одной из наименее распространенных форм миокардита, он при этом является одной из наиболее важных форм, поскольку имеет тяжелое течение».

Тем не менее, добавил он, «возможно полное излечение».

Состояния, которые могут привести к ФМ, включают лимфоцитарный миокардит (который является воспалительной кардиомиопатией, связанной с аутоиммунными, токсическими или инфекционными причинами) и гигантоклеточный миокардит.

Кроме того, это может быть острый некротический эозинофильный миокардит (НЭМ), обычно ассоциированный с терапией некоторыми лекарственными средствами (такими как адалимумаб, амоксициллин, карбамазепин, клозапин, спиронолактон и тетрациклин). Авторы отмечают и некоторые новые методы терапии рака, как одну из причин.

«Важно помнить, что миллионы людей получают эти лекарства, и осознавать, что они могут вызвать ФМ», — подчеркнул Купер.

Особое внимание

Хотя исторически ФМ диагностироваля «практически исключительно» при вскрытии, современные диагностические методы могут идентифицировать его на ранней стадии, пока пациент еще жив и может получить лечение, а современные технологии предоставляют множество инструментов для лечения этого заболевания.

Клинические симптомы «разнообразны», а системные проявления инфекции или воспалительные расстройства как развиваться, так и отсутствовать, — отмечают они.

Авторы перечисляют явные симптомы, включающие одышку, боль в груди, нарушения ритма или проводимости сердца. Кроме того, может быстро развиваться кардиогенный или смешанный кардиогенный и циркуляторный шок.

«Красные флаги», указывающие на развитие ФМ, включают:
  • Наличие «явных сердечно-сосудистых состояний», таких как острый коронарный синдром или острая сердечная недостаточность de novo, у молодого пациента
  • Анамнез симптомов недавней вирусной инфекции мочевыводящих путей или энтеровирусной инфекции в связи с сердечно-сосудистыми симптомами у молодых пациентов без типичных сердечно-сосудистых факторов риска
  • Наличие шока, электрической нестабильности или быстро развивающихся нарушений проводимости
  • Правожелудочковая сердечная недостаточность
  • Раннее распознавание нарушений кровообращения

Авторы признают, что на ранних этапах обследования может быть «сложно» различить сепсис и кардиогенный шок, вторичный по отношению к миокардиту у лихорадящих пациентов, но подчеркивают, что «особое подозрение в данном случае оправдано».

Несколько первичных исследований должны быть проведены в отделении неотложной помощи для гемодинамически стабильных пациентов с подозрением на раннюю стадию ФМ:
  • ЭКГ
  • Рентгенограмма грудной клетки
  • Полный клинический анализ крови (включая микроскопию)
  • Основные биохимические показатели
  • Натрийуретический пептид
  • Газы артериальной или венозной крови
  • Функциональные тесты печени
  • Посевы крови (для лихорадящих пациентов)
  • Сывороточный сердечный тропонин

Авторы заявляют, что в дополнение к эхокардиографии, которая играет «первостепенную роль» в диагностике и наблюдении за миокардитом, выполнение МРТ сердца может выявлять «функциональные и морфологические особенности», а МРТ сердца с гадолиниевым контрастом позволяет получить уникальную информацию о нарушения на тканевом уровне вследствие миокардита.

Ведение пациентов в отделении интенсивной терапии

Фульминантный миокардит с кардиогенным шоком и остановкой кровообращения следует лечить в соответствии с клиническими рекомендациями AHA «Advanced Cardiac Life Support», «ориентированным на оказание реанимационных мероприятий и стабилизацию состояния», утверждают авторы.

Они подчеркивают, что учреждениям, не обладающим передовыми хирургическими и медицинскими возможностями по лечению сердечной недостаточности, следует рассмотреть возможность перевода пациентов непосредственно из отделения интенсивной терапии в стационар, который может обеспечить расширенную поддержку кровообращения и трансплантацию в случае недостаточности кровообращения.

Рекомендации по начальному лечению ФМ приведены ниже:
  • Избегайте внутривенного введения жидкостей пациентам с гипотензией, потому что это может ухудшить симптомы и гемодинамику в случае острой сердечной недостаточности или кардиогенного шока
  • Обнаружено, что вазопрессорная терапия норэпинефрином превосходит дофамин в случае острого инфаркта миокарда, хотя эффект от его применения при ФМ неизвестен
  • Используйте раннюю инвазивную стратегию для исключения патологии коронарных артерий и оценки гемодинамики.
  • Эндомиокардиальная биопсия может «сократить время гипоперфузии органов и головного мозга и ускорить постановку точного диагноза причины ФМ, в отношении которой может проводиться специфическое лечение».

Научная позиция «предлагает руководство в том, когда делать биопсию, что делать с ее результатами и что делать с каждым диагнозом, обнаруженным при биопсии», отметил Купер.

В идеале может быть задействована междисциплинарная «шоковая команда», которая «определит наиболее подходящий способ поддержки кровообращения и быстро наладит его, прежде чем начнется или усугубится полиорганная недостаточность».

Гемодинамическая поддержка необходима для начальной стабилизации, а респираторная поддержка часто необходима для поддержания адекватной перфузии тканей и доставки кислорода к органам. Для этого могут потребоваться устройства механической поддержки кровообращения (mechanical circulatory support, MCS) или экстракорпоральная поддержка жизни (extracorporeal life support, ECLS) — ЭКМО.

У пациентов, не нуждающиеся в экстракорпоральной оксигенации, могут применяться чрескожные бивентрикулярные вспомогательные устройства, которые позволяют устранить некоторые риски, связанные с ECLS, а также необходимость в оксигенаторе, утверждают авторы.

Дополнительным преимуществом является то, что эти устройства могут обеспечивать бивентрикулярную разгрузку, которая уменьшает напряжение стенки миокарда, таким образом уменьшая потенциальное обострение повреждения сердца, уже страдающего от воспаления.

Авторы рекомендуют, чтобы после стабилизации все пациенты с ФМ и сократительной дисфункцией миокарда независимо от патогенеза заболевания получали терапию нейрогормональными антагонистами согласно принципам доказательной медицины.

Нетипичные пациенты

Способность сердца к выздоровлению и направление лечения будут зависеть от причины ФМ. Например, у пациентов с молниеносным лимфоцитарным миокардитом «сердце часто восстанавливается самопроизвольно со временем».

При иммуноопосредованных подтипах ФМ «соответствующая иммуномодулирующая терапия» может помочь восстановить функции сердца.

Временная механическая поддержка кровообращения «может кратковременно стабилизировать другие органы пациента, пока пациент ожидает трансплантации сердца», что может быть необходимо, хотя это бывает редко.

Авторы рекомендуют, чтобы пациенты, которые выздоровели после ФМ, воздерживались от спортивных состязаний в течение, по крайней мере, 3 — 6 месяцев, возобновляя нагрузки только после нормального теста на переносимость физической нагрузки, ЭКГ и холтеровского монитора.

«Пациенты с фульминантным миокардитом не являются типичными критическими больными, которые посещают офис врача или попадают в отделения интенсивной терапии», — отмечают авторы, поскольку они «обычно моложе и здоровее» и «имеют атипичные проявления ишемии миокарда и недостаточности органов и систем».

Они добавляют, что в их научной позиции не содержатся «рекомендации, основанные на доказательных принципах», поскольку имеющиеся данные «недостаточно убедительны, чтобы достичь строгости, необходимой для классификации в качестве клинических рекомендаций». Скорее, «это соображения, которые должен рассмотреть врач, основанные на нашем опыте».

Купер сообщает о получении исследовательского гранта от NHLBI и является неоплачиваемым членом правления Фонда миокардита. Раскрытие конфликтов интересов других авторов приведено в оригинальной статье.

Circulation. Опубликовано онлайн 6 января 2020 года.

По ссылке ниже вы можете ознакомиться с полным текстом опубликованного научного заключения (англ. язык):

Документ с рекомендациями ENG — PDF 24 стр свободный доступ

Источник новости

Оригинальная публикация

Поделиться